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城乡居民基本医保门诊特殊疾病管理办法

已阅[715]次[2016/12/15]

 

城乡居民基本医保门诊特殊疾病管理办法出台

29种疾病纳入保障范围 分类明确待遇标准

  为加强城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病管理,保障参保居民就医基本需求,市人社局于近日印发了《唐山市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》,将29种疾病纳入了保障范围,并分类明确了待遇标准。

  29种疾病纳入保障范围

  城乡居民医保门诊特殊疾病分为非限额门诊特殊疾病、单独限额门诊特殊疾病、累计限额门诊特殊疾病、特殊限额门诊特殊疾病,共29种。

  非限额门诊特殊疾病包括5种病种:恶性肿瘤、尿毒症、再生障碍性贫血、白血病、血友病。

  单独限额门诊特殊疾病包括4种病种:肾移植术后、肝脏移植术后、心脏移植术后、肺移植术后。

  累计限额门诊特殊疾病包括17种病种:冠心病(支架、搭桥)、冠心病、慢性肝炎(活动期)、肝硬化、糖尿病合并高血压、糖尿病合并肾病、糖尿病合并视网膜病变、糖尿病足、脑血管病后遗症、类风湿性关节炎伴功能障碍、系统性红斑狼疮、精神分裂症、脑躯体器质性疾病伴发的精神障碍、双相情感障碍、高血压、肺源性心脏病、帕金森氏病。

  特殊限额门诊特殊疾病包括3种病种:慢性粒细胞白血病、胃肠道间质瘤、苯丙酮尿症。

  分类明确待遇标准

  城乡居民医保门诊特殊疾病(不含特殊限额门诊特殊疾病)起付标准为:每人每自然年度1000元。

  非限额门诊特殊疾病的待遇标准为:支付比例80%,在城乡居民医保基金最高支付限额内,不再进行病种限额。

  单独限额门诊特殊疾病的待遇标准为:支付比例80%,在城乡居民医保基金最高支付限额内,对每个病种进行限额,不参加累计限额病种支付额度累加。限额标准为:肾移植术后、肝脏移植术后、心脏移植术后、肺移植术后按月限额支付。移植术后第一年5000/人·月,移植术后第二年4000/人·月,移植术后第三年及以后年份3000/人·月。

  累计限额门诊特殊疾病的待遇标准为:支付比例65%,在城乡居民医保基金最高支付限额内,对每个病种进行限额,同时进行多病种累计限额。参保居民鉴定通过多种累计限额病种的,一个自然年度内城乡居民医保基金支付不超过6000元。

  特殊限额门诊特殊疾病的待遇标准为:慢性粒细胞白血病、胃肠道间质瘤使用靶向治疗药物的门诊医疗费用支付办法按照河北省和我市相关规定执行。苯丙酮尿症患儿(0-6)到指定定点医疗机构购买不含苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等特殊食品(国产)及血苯丙氨酸监测和体检费用,不设起付标准,基金支付70%,每人每年最高限额14000元,累计最高限额75000元。

  原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保留待遇的病种,按照起付标准每人每自然年度1000元、支付比例65%实行限额管理,与累计限额病种合并计算,一个自然年度内最高支付限额不超过6000元。

  申请鉴定时间有所不同

  恶性肿瘤、尿毒症、再生障碍性贫血、白血病、血友病、肾移植术后、肝脏移植术后、心脏移植术后、肺移植术后、冠心病(支架、搭桥)、慢性粒细胞白血病、胃肠道间质瘤、苯丙酮尿症病种鉴定每周办理一次,申请时间为周一至周三;通过病种鉴定的,次周周一起享受门诊特殊疾病待遇(慢性粒细胞白血病、胃肠道间质瘤除外)

  其他病种鉴定每年办理两次,上半年申请时间为31日至10日;通过病种鉴定的,71日起享受门诊特殊疾病待遇。下半年申请时间为91日至10日;通过病种鉴定的,次年11日起享受门诊特殊疾病待遇。


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